肥胖是静脉血栓栓塞症VTE高危因素，减重与代谢外科围手术期VTE，包括肺栓塞PE和深静脉血栓DVT、门静脉血栓PVT和肠系膜上静脉血栓SMVT等，不仅发生率增高，且是造成病人死亡的主要原因。有研究对于减重手术后死亡病例进行例行尸检发现，胃旁路术后死亡病例中80%与PE相关。由于VTE是可预防的不良事件，2009年WHO将VTE列为手术安全评价指标，我国自2011年始将VTE发生率作为手术质量考核指标，并制定了不同版本的普外科围手术期VTE防治的专家共识和临床指南。尽管肥胖病人易发生VTE，但尚未受到减重与代谢外科专业人士的充分重视，目前依然缺乏专门针对肥胖症病人围手术期VTE防治的专家共识或指南性文件供临床实践参考。减重与代谢外科为新兴起的学科，一项对本领域专家进VTE防治知识与实践的调查结果显示，尽管临床医师对于普通外科VTE防治有较好的知晓度，但是对于病理性肥胖症病人的减重与代谢外科围手术期相关VTE的特殊性有所忽视，围手术期VTE并发症的诊断经验不足，研究较少。

1.减重与代谢外科VTE流行病学

VTE是目前值得关注的公共卫生问题，美国每年有30~60万例发生VTE，而欧洲VTE的发生率为每年104~184/10万。

在人群中已知的独立风险因素包括：

（1）年龄。随着年龄增加，VTE发生率显著增加。

（2）男性。45岁以上人群中，男性的发病率（130/100000）高于女性（110/100000）。

（3）肥胖。肥胖病人首次无诱因VTE发生率是正常体重人士的2倍（OR=2.33，95%CI1.68-3.24）。   

（4）其他独立风险因素包括BMI（OR=1.08，95%CI1.05-1.11）、重大手术（OR=18.95，95%CI9.22-38.97）、住院病人（OR=5.07，95%CI3.12-8.23）、创伤或骨折（OR=4.56，95%CI2.46-8.46）、口服避孕药（OR=4.03，95%CI1.83-8.89）等。

肥胖不仅是原发性VTE的主要独立风险因素，而且，患有其他疾病且接受抗凝治疗的病人，肥胖者较体重正常者更易于发生VTE（OR=1.41，95%CI1.03-1.93）。此外，在BMI＞30的人群中，VTE复发率也显著高于BMI正常的人群（17.5%vs.9.3%）。肥胖人群中，如果体重进一步增加，VTE风险则急剧增加。有研究结果显示，在BMI＞30的人群中，体重增加＞7.5kg，VTE风险增加3.8倍（HR=3.75，95%CI1.83-7.68）。然而，在全球范围内，公众及医疗专业人士对于引起VTE的高风险因素、预防措施以及危害并未给予足够重视和充分知晓。

推荐意见：随着BMI的增高，VTE风险也相应增高（证据等级A，强推荐）。

2.减重与代谢外科VTE相关问题围手术期处理

2.1围手术期VTE预防——尽早下床活动

肥胖病人常存在高凝状态以及静脉血流淤滞，腹腔镜减重与代谢手术进一步增加围手术期静脉血流淤滞程度。术后病人如果转入重症监护室（ICU），则限制病人术后下床活动，显著增加VTE风险。尽管采用机械预防及药物预防，ICU病人VTE的发生率依然高达4%～15%。美国学术性医院的减重外科病人，仅有2.8%的病人术后转入ICU，术后使用ICU的原因包括呼吸衰竭、出血、吻合口漏、术中中转开腹、修正性手术，其他的相关风险因素包括年龄偏大、男性、修正性手术、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病、阻塞性低通气等。

推荐意见：减重与代谢手术病人术后应严格控制进入ICU的指征，尽量避免转入ICU，以鼓励和方便病人在术后2h开始下床活动（证据等级C，弱推荐）。 

2.2围手术期VTE预防——机械预防

机械预防包括间歇性充气加压泵（IPC）、梯度加压弹力袜（GCS）和足底静脉泵（IPPS），其作用机制是通过增强下肢深静脉血流而预防静脉血流淤滞。一项回顾性研究比较围手术期两种不同的VTE预防策略，一组病人应用LMWH联合机械预防（n=435），另一组病人采用机械预防，并鼓励病人术后2h即下床活动，仅对高风险病人联合应用LMWH（n=1257），联合应用LMWH和机械预防组病人DVT和PE的发生率分别为1.7%和1.1%，而后一组则分别为0.5%和0。此外，联合应用LMWH和机械预防组病人出血事件发生率为4.8%，而另一组仅为0.9%。研究结果表明，对于大多数的减重与代谢手术病人应用机械预防，鼓励病人尽早下床活动，保持足够的循环容量即可达到预防VTE的目的，对于少数高风险的病人可联合使用LMWH。

有关机械预防的应用时机问题，一项研究对行LRYGB的病人仅术前应用IPC，辅以术后尽早下地活动，术后30dDVT和PE的发生率分别为0.3%和0.1%，出血相关并发症发生率0.7%。然而由于未设对照组，此外对于VTE的诊断基于有症状者，并未筛查到无症状的VTE事件，因而该研究并不能充分支持仅需在术前应用IPC这一论点。另一项研究推荐在术中以及术后24h之内应用IPC，对于VTE高危病人，停用IPC之后，给予LMWH，持续15d，术后1个月、3个月和6个月VTE事件为0，需要输血治疗的出血事件发生率为1.08%。

推荐意见：围手术期机械预防是预防VTE的有效手段，应在手术期间及术后不能充分下床活动期间使用（证据等级B，强推荐）。

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