人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一，据统计2019 年世界范围内 65 岁以上的老年人群将达到7亿人，其中我国已成为全球老年人口规模最大的国家。2021 年第七次全国人口普查 65 岁及以上老年人口达 1.9 亿，占总人口的13.5%。根据中国发展研究基金会发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》，2035 到 2050 年将是人口老龄化的高峰阶段，据估计 2050 年 65 岁及以上老年人口将达 3.8 亿，占总人口近 30%。随着老龄化的日趋严重，老年人群骨质疏松的发病率逐年升高。2015 年，国际骨质疏松基金会公布，6 个欧洲国家女性和男性的骨质疏松患病率已经分别达到 22%和 7%，而在发展中国家，如中国，2018 年的骨质疏松患病率已经高达 24%，而 65 岁以上老年人群的患病率已经超过 60%。

髋部骨折是老年人的常见创伤，通常发生在患有骨质疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。预计到 2050 年，世界范围内老年髋部骨折患者将达到630万例，其中超过50%都会发生在亚洲地区。据调查我国每年的髋部骨折新发病例超过 100 万，而且还在逐年增加。髋部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以“人生最后一次骨折”，约有 35%的髋部骨折幸存者无法恢复独立行走，25%的患者需长期家庭护理，骨折后 6 个月死亡率 10-20%，1年死亡率高达 20-30%，且医疗费用昂贵。因此，老年髋部骨折已经成为一个重要的公共卫生问题，为我国医疗卫生系统带来巨大负担，如何提高老年髋部骨折的治疗效果，提供优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。为进一步规范我国老年髋部骨折诊疗行为，2021 年 4 月国家卫生健康委委托北京积水潭医院牵头制定老年髋部骨折诊疗与管理指南，旨在推动老年髋部骨折的规范化诊疗，提高老年人群健康水平。

·围手术期相关问题的治疗与处理

围手术期相关问题涵盖从患者急诊就诊、住院手术前后到术后康复的全部过程。

（一）围术期镇痛

老年髋部骨折多伴有重度疼痛，推荐患者就诊后尽早进行疼痛评估并积极开展疼痛治疗。针对老年髋部骨折患者，选择合理的疼痛评估工具，制定科学规范的疼痛管理方案，促进患者快速康复。推荐采用神经阻滞为主的多模式镇痛方案，有利于患者术后早期进行功能锻炼，同时减少阿片类药物用量和镇痛药物相关不良反应。

循证支持：患者从急诊就诊到出院过程中，应规范进行疼痛的评估、治疗和记录（三级证据）。术前尽早进行镇痛治疗，首选推荐髂筋膜间隙阻滞（二级证据）。术后推荐采用多模式镇痛（一级证据）。

（二）吸氧治疗

老年患者常并发慢性肺部疾病，骨折卧床会进一步影响肺功能，导致肺部感染发生率明显升高。推荐所有患者入院时及住院全程均常规定期监测指尖血氧饱和度，发现低氧血症时应吸氧并持续监测。循证支持：患者入院时应常规检查指尖血氧饱和度，住院过程中应定期监测，存在低氧血症风险时应持续监测，低氧血症者应吸氧（二级证据）。全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉术后至少吸氧 6 小时，术后 48 小时内夜间吸氧，若存在低氧血症应持续吸氧（二级证据）。

（三）输血

贫血在老年髋部骨折患者十分常见，尤其是股骨转子间骨折患者。在患者骨折后及手术后要定期监测血红蛋白水平，对贫血患者及时输血。循证支持：老年髋部骨折术后无贫血症状患者输血指征为血红蛋白<80g／L（一级证据）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、无法解释的心动过速、低血压且在输液治疗后不见好转的患者，可适当放宽输血指征（三级证据）。

（四）静脉血栓栓塞症（VTE）预防 

由于高龄、骨折创伤及手术操作、卧床及制动等因素的影响，老年髋部骨折患者是 VTE 的高危人群。VTE 的发生率随着骨折后卧床时间的延长而增加，尽早手术和早期功能锻炼，有助于降低 VTE 的发生率。VTE 管理最有效的方法是积极预防，推荐物理预防与药物预防联合使用。低分子肝素是首选的药物预防措施，推荐在入院即开始使用，手术前 12小时停用，术后 12 小时恢复使用。对无法进行药物注射的患者，推荐选用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药。

循证支持：老年髋部骨折围术期应常规进行深静脉血栓和肺栓塞风险评估，并且进行积极预防（二级证据）。通过围术期管理达到尽快手术和术后尽早活动，以降低 VTE 的发生率（三级证据）。对无禁忌症的患者推荐进行物理预防（一级证据）。围术期药物预防首选低分子肝素皮下注射，无法进行药物注射的患者，可选择新型口服抗凝药（二级证据）。手术患者抗凝药物应用时间为术后 10-14 天，VTE 风险高的患者可延长至术后 4-5 周（二级证据）。

（五）预防便秘

便秘在老年髋部骨折患者中常见，阿片类药物的使用、脱水、饮食中纤维减少和缺乏活动都会导致便秘，推荐采取增加液体摄入量、增加活动、增加饮食中的纤维、应用泻药等措施进行预防。循证支持：对于老年髋部骨折患者，应采取措施预防便秘（三级证据）。

（六）预防压疮

老年髋部骨折患者由于疼痛、卧床活动减少、皮肤弹性降低、感觉减退等原因，是压疮高发人群。急诊、住院和康复过程中，应持续进行压疮风险的评估，包括临床判断和压疮风险量表分级。对足跟、骶尾部等压疮的高危部位，推荐用软垫进行保护。对于压疮的高危患者，推荐选用可调节压力的充气床垫或类似能降低接触压力的床垫。循证支持：对于老年髋部骨折患者，应持续进行压疮风险的评估，并采取措施预防压疮（二级证据）。

（七）谵妄的预防和治疗

老年髋部骨折患者围手术期认知功能紊乱是常见并发症，谵妄可延长患者卧床时间、增加患者死亡率、严重威胁患者康复。对存在认知功能下降、感知功能障碍、社会行为改变的患者，要进行相应认知功能评估以确定是否存在谵妄。对已存在谵妄的患者，要进行相应的对症治疗，并寻找和处理可能的潜在致病因素，如低氧、水电解质紊乱、疼痛、便秘、感染、营养不良等。循证支持：对老年髋部骨折患者，应积极进行谵妄预防，寻找并处理谵妄的危险因素，及时评估及对症治疗（三级证据）。

文献出处：老年髋部骨折诊疗与管理指南(2022年版)[J].骨科临床与研究杂志, 2023,8(02):77-83.DOI:10.19548/j.2096-269x.2023.02.003.

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