静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE 包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism, PE）两种类型，两者相互关联，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。VTE 是发生率较高的术后并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。研究表明，即使在进行 VTE 预防后，欧美骨科 DVT 的 发 生 率 为 2.22%~3.29%，PE 发 生 率 为0.87%~1.99%；中国骨科DVT发生率为1.8%~2.9%。中华医学会骨科分会 、美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）及美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）分别制定了骨科手术后 VTE 预防指南。在指南的指导下，VTE 发生率呈现明显的下降趋势，但仍常有发生，由 VTE 带来的并发症可严重延缓术后康复，降低患者生存质量，增加死亡率。因此，骨科大手术围手术期 VTE 防治对于骨科加速康复的实施显得尤为重要。

1、VTE高风险的评估

VTE高风险评估一般推荐采用Caprini血栓风险因素评估量表，其基本涵盖了住院患者可能发生VTE的所有危险因素，每个危险因素的评分为1~5分；包括年龄、性别、既往史、合并症、手术类型和手术时间、创伤类型等45项，每项评分可累加。根据评分情况分为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）及极高危（≥ 5分）4个等级（表1）。

2、VTE高风险的预防措施

骨科手术后 VTE 预防措施主要包括基本预防、物理预防、药物预防，临床上常联合应用3种预防措施。

2.1 基本预防

基本预防措施包括：①手术操作规范，减少静脉内膜损伤；②正确使用止血带；③术后抬高患肢，促进静脉回流；④注重预防静脉血栓的知识宣教，指导早期康复锻炼；⑤围手术期适度补液，避免血液浓缩。骨科大手术患者应尽早下床活动，研究表明，术后 5d 未下床是骨科大手术术后发生 VTE 的高风险。

2.2 物理预防

物理预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。①足底静脉泵：通过脉冲气体在短时间内快速冲击足底的方式，使制动或者偏瘫患者肢体的静脉血获得正常人行走状态下的一种脉冲性加速，进而提高血流速度，改善肢体末端的供血不足，加快肢体水肿的消除。②间歇充气加压装置：通过加压泵装置从远心端到近心端有序充盈产生的生理性机械引流效应加快血液流动，促进静脉血液和淋巴液的回流；逐级压力治疗可以改善血液淤滞，通过压力诱导的纤维蛋白溶解系统改善高凝状态，同时压力本身也可以改善内皮细胞功能紊乱。③梯度压力弹力袜：通过从足踝向腿部施加梯度压力，促进血液从浅静脉通过穿支静脉流向深静脉，增加深静脉血流速度和血流量；适当的逐级加压可改善静脉瓣功能，增加骨骼肌静脉泵作用。

VTE 中、高危患者推荐物理预防与药物预防措施联合应用。单独使用物理预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防措施联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施。应用前应常规筛查禁忌证。下列情况禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢 DVT 形成、PE发生或血栓性静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用的下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。

物理预防 VTE 启动时间应尽早，入院排除禁忌后即可启动。

2.3 药物预防

我国现有抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂类、维生素K拮抗剂、抗血小板药物。

2.3.1 低分子肝素：常采用皮下注射的方式应用，可显著降低骨科大手术后患者DVT与PE的发生率，且不增加出血风险。

2.3.2 磺达肝癸钠：间接Ⅹa因子抑制剂，安全性与低分子肝素类似。

2.3.3 利伐沙班：直接Ⅹa因子抑制剂，口服应用方便，相较华法林而言，与药物及食物相互作用少。

2.3.4 阿哌沙班：直接Ⅹa因子抑制剂。2.5mg，每日2次，口服；术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。

2.3.5 维生素 K拮抗剂（华法林）：可降低 VTE风险，但有增加出血风险的趋势。

2.4 药物预防VTE启动时间

骨科手术围手术期 VTE 形成的高发期是术后24 h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，术后出血趋于停止后应尽早进行抗凝。

2.5 药物预防VTE持续时间

骨科手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE 形成的危险性可持续3个月。对于骨科手术患者，药物预防时间至少10~14 d，部分术式如全髋关节置换术患者建议延长至35d。

参考文献：

国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组，中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会，中国康复技术转化及促进会骨科加速康复专业委员会.骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识.《中华骨与关节外科杂志》2022,15(10):754-762

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