检验科医师的独白：每逢D-二聚体升高的患者，内心就会莫名紧张，患者是不是长血栓啦？或者是肺栓塞？

临床医师执行医嘱：详细询问病史，立即检查下肢血管彩超、胸部增强CT等项目，以除外血栓等疾病。一旦证实医师的假设，抗凝和/或溶栓治疗就马上安排。

D-二聚体是什么？

D-二聚体是什么？其合成过程是怎样的？

D-二聚体是纤维蛋白（俗称：血凝块）的降解产物，其在人体的合成途径如下图所示[1]。

D-二聚体有何特点？

D-二聚体是临床常用的检验指标，其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。D-二聚体的特异性低，某些生理和病理过程均会致其数值上升。具体如下：

生理：高龄、妊娠等。

随着年龄增加，D-二聚体可呈现生理性增高。为降低D-二聚体在高龄人群中的假阳性，美国急诊医师协会等机构推荐“年龄校正的D-二聚体数值”用于该类人群，即患者年龄＞50岁，D-二聚体的校正公式[2]：年龄（岁）*0.01，单位：mg/L，该公式的数值作为正常参考值上限。

此外，其他人群D-二聚体数值的正常上限推荐为0.5mg/L。

病理：血栓性疾病[深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、静脉血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主动脉夹层（AAD）]、肿瘤、败血症等。

检测D-二聚体便利、成本低，且数值正常的D-二聚体是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚体常用于临床诊疗中。

升高的D-二聚体对临床诊治有何意义？

VTE、PE、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、烧伤、创伤、心脑血管疾病（心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中）、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高[3]。

收治D-二聚体升高的患者时，应想到上述原因。此外，需要辩证看待D-二聚体的临床意义，合理安排相关医学检查。

导致D-二聚体升高的常见疾病

DIC

DIC的诊断可参考国际血栓与止血协会发布的评分准则（见表1），该准则评分范围为0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。

表1 诊断DIC的评分准则[4-5]

D-二聚体＞500mg/L的患者可能存在DIC，且随着病程进展，D-二聚体将进一步升高[6]。

VTE

升高的D-二聚体数值提示发生VTE风险增加。研究发现D-二聚体数值≥正常值上限2倍的人群，其发生VTE的风险是D-二聚体数值正常的3.5倍[7]。D-二聚体浓度＞3000mg/L应考虑VTE、AAD、肿瘤的可能[8]。

肿瘤

肿瘤的侵袭生长可刺激凝血级联反应，导致纤维蛋白的生成及后续被纤溶酶分解，进而血液高凝、D-二聚体数值飙升。D-二聚体＞20mg/L的患者，其确诊为肿瘤的比例≥40%[9]。而且肿瘤与VTE关系密切，约1/3的VTE患者合并肿瘤。

PE

对于PE患者，使用肝素等抗凝治疗后，D-二聚体数值可下降。若抗凝治疗结束后，D-二聚体出现回升，应警惕PE复发可能；年龄、合并症、血栓位置等均是PE复发的危险因素[10]。D-二聚体的数值＜0.5mg/L，可基本排除PE。

AAD

部分AAD患者的临床表现不典型，有患者以腹痛、恶心、背痛为主诉就医。D-二聚体诊断AAD的灵敏度高，AAD发病24h内可参考D-二聚体的数值作出诊断。一般来说，AAD患者的D-二聚体水平明显升高。但研究表明，D-二聚体因AAD患者的夹层情况、假腔状态的差异，其数值天壤悬隔[11]。

D-二聚体的局限性

尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、AAD等疾病具有参考价值，但其特异性低，可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高[12]，辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。

与此同时，D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？笔者认为询问病史、临床查体特别重要，并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目，以除外相关疾病。

【参考文献】

[1]Wu J, Fu Z, Liu G, Xu P, Xu J, Jia X. Clinical significance of plasma D-dimer in ovarian cancer: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Jun;96(25):e7062.

[2]Iwuji K, Almekdash H, Nugent KM, Islam E, Hyde B, Kopel J, Opiegbe A, Appiah D.Age-Adjusted D-Dimer in the Prediction of Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-analysis. J Prim Care Community Health. 2021 Jan-Dec;12:21501327211054996.

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[7]Cohen AT, Spiro TE, Spyropoulos AC, Desanctis YH, Homering M, Buller HR et al (2014) D-Dimer as a predictor of venous thromboembolism in acutely ill, hospitalized patients: a subanalysis of the randomized controlled MAGELLAN trial. J Thromb Haemost 12(4):479–487.

[8]Ohara T, Farhoudi M, Bang OY, Koga M, Demchuk AM. The emerging value of serum D-dimer measurement in the work-up and management of ischemic stroke. Int J Stroke. 2020 Feb;15(2):122-131.

[9]Schutte T, Thijs A, Smulders YM. Never ignore extremely elevated d-dimer levels: they are specifific for serious illness. Neth J Med 2016;74: 443-8.

[10]An J, Sun B, Ji Y, Zhang Z, Zhai Z, Wang C. d-dimer is a predictor of clot resolution in patients with pulmonary thromboembolism: A retrospective cohort study. Clin Respir J. 2020 Jun;14(6):549-556.

[11]Itagaki R, Kimura N, Mieno M, Hori D, Itoh S, Akiyoshi K, Yuri K, Tanno K, Kawahito K, Yamaguchi A. Characteristics and Treatment Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection With Elevated D-Dimer Concentration. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 9;7(14):e009144.

[12]“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2013,22(08):827-836.

来源：医学界呼吸频道